Dades personals

Nom i cognoms: (*)

Adreça: (*)

Localitat: (*)

Codi postal: (*)

Tel: (*)

Email: (*)

Dades empresa

Empresa:

Activitat:

Nif:

Carrec:

Localitat empresa:

Codi postal empresa:

Tel. empresa:

Fax:

Email empresa:

Tiquet d'Inscripció (Seleccioneu Professional o Soci del Cercle d'Economia):

Professional (100€) Soci Cercle d'Economia (75€) (*)

L'import del Ticket es facturarà a nom de (Seleccioneu Persona interessada o Empresa):

la persona interessada l'Empresa (*)

Domiciliació bancària (Ompliu amb atenció cada casella):

(*) És necessari omplir el camp.